Для того, чтобы принять участие в Конференции, необходимо заполнить Анкету участника (АНКЕТА) (Microsoft Word)

и отправить ее в Секретариат Конференции:

на электронный адрес (e-mail): sodevcom@ukr.net

или по факсу: +38 (044) 537-20-24; 528-60-29

РЕГИСТРАЦИОННАЯ АНКЕТА УЧАСТНИКА КОНФЕРЕНЦИИ

ДЕВЯТАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ЭНДОДОНТИИ

6 – 7 октября 2011 г.

 Отельно-ресторанный комплекс «Козацкий Стан»

г. Киев, Бориспольское шоссе 18 км (300 м от ст.м. «Бориспольская»)

СЕКРЕТАРИАТ КОНФЕРЕНЦИИ ООО „Содевком” ул. П. Лумумбы, 21, оф. 407, 01042 г. Киев тел./факс: (044) 537 20 24, (044) 528 60 29 тел.: (044) 536 03 58 e-mail: sodevcom@ukr.net, ep@dentalmeeting.com.ua http://www.dentalmeeting.com.ua/

В Н И М А Н И Е !!!   СИНХРОННЫЙ ПЕРЕВОД   Иметь при себе паспорт или 300 грн. под залог оборудования (наушники и приемник) После конференции деньги/документы возвращаются.

Пожалуйста, заполните анкету печатными буквами и отправьте по почте, на электронный адрес или по факсу:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Место работы:

Должность:

Служебный адрес :

Домашний адрес:

Ул.:

Дом:

Кв.:

Город:

Индекс:

Обл.:

Тел.(с кодом города):

Факс:

Моб.:

e-mail:

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ СБОР (отметьте, пожалуйста, необходимое « √ »)

Оплата осуществляется	до 10 сентября, 2011		после 10 сентября, 2011		на конференции
За два дня		€130		€140		€ 150
За один день (укажите дату)		€ 80 ___________		€ 90 ___________		€ 100
		(укажите дату)		(укажите дату)
За мастер-класс VDW (8 октября)		€ 80 ___________		€ 100 ___________		€ 120
		(укажите смену)		(укажите смену)

На лекционную программу для членов УЭА скидка - 20 евро от стоимости регистрационного сбора,

для студентов и докторов-интернов - 30 евро.

Скидки действительны только при наличии удостоверения.

Внимание! Группы на мастер-класс формируются исключительно по предварительному

бронированию места по телефонам Секретариата.

ФОРМЫ ОПЛАТЫ

Банковский перевод, бесплатный для получателя платежа, на счет –

ФО-П Савенко Олена Анатоліївна, р/р № 2600994694,

ВАТ „Райффайзен Банк Аваль” м. Київ, МФО 380805, Идентификационный код - 2832409989.

Назначение платежа - за участие в конференции Ф.И.О.

Платежи принимаются исключительно в гривнах по курсу НБУ на день оплаты.

КОМПЛЕКСНЫЙ ОБЕД В РЕСТОРАНЕ ОТЕЛЯ (отметьте, пожалуйста, необходимое « √ »)

6 октября		100 грн. оплачиваю вместе с регистрационным сбором
7 октября		100 грн. оплачиваю вместе с регистрационным сбором

В стоимость конференции входят:

программа, сертификат УЭА, перерывы на кофе/чай, информационный портфель, праздничный фуршет.

ОТКАЗ ОТ УЧАСТИЯ В случае отказа от участия после регистрации до 10 сентября,

будет удержано 25 % регистрационного сбора, после 10 сентября – сумма не возвращается.

КУЛЬТУРНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ (праздничный фуршет 6 октября в 20:00)

ПРОЖИВАНИЕ (просим Вас зарезервировать проживание самостоятельно). Цены указаны на 30.06.2011 г.

Цены действительны только для участников конференции.

Название отеля	Категория номера	При проживании 1 чел. (грн.)	При проживании 2-х чел. (грн.)
„Козацкий стан”
Телефоны для резервации:	Single Room Одноместный номер	600,00	760,00
(044) 585-11-65	Twin Room Двухместный номер	760,00	880,00
(044) 585-11-63	Suite Полулюкс	1200,00	1320,00
(044) 585-11-62	Lux Люкс	1320,00	1440,00
Факс (044) 585-11-64 reservation@kstan.com.ua	Extra Bed Дополнительное место в номере	200,00	200,00

Участник считается зарегистрированным после представления в СЕКРЕТАРИАТЕ этой анкеты и оплаты участия в конференции.

Просьба оставить себе копию заполненной Вами анкеты.

Дата:

Подпись: