Для того, щоб прийняти участь в Конференції, необхідно заповнити Анкету учасника (АНКЕТА) (Microsoft Word)

 і відправити її до Секретаріату Конференції:

на поштову адресу: 01042 м. Київ вул. П. Лумумби, 21, оф. 407 ТОВ "Содевком",

на електронну адресу (e-mail): sodevcom@ukr.net

чи по факсу: +38 (044) 537-20-24; 528-60-29

РЕЄСТРАЦІЙНА АНКЕТА УЧАСНИКА КОНФЕРЕНЦІЇ

ДЕВ’ЯТА МІЖНАРОДНА КОНФЕРЕНЦІЯ З ЕНДОДОНТІЇ

6 – 7 жовтня 2011 р.

 Готельно-ресторанний комплекс «Козацький Стан»

м. Київ, Бориспільське шосе 18 км (300 м від ст.м. «Бориспільська»)

СЕКРЕТАРІАТ КОНФЕРЕНЦІЇ ТОВ „Содевком” вул. П. Лумумби, 21, оф. 407, 01042 м. Київ тел./факс: (044) 537 20 24, (044) 528 60 29 тел.: (044) 536 03 58 e-mail: sodevcom@ukr.net, ep@dentalmeeting.com.ua http://www.dentalmeeting.com.ua/

У В А Г А !!!   СИНХРОННИЙ ПЕРЕКЛАД   Мати при собі паспорт або 300 грн. під заставу обладнання (навушники і приймач) Після конференції гроші/документи повертаються.

Будь ласка, заповніть анкету друкованими літерами та відправте поштою, на електронну адоесу або по факсу:

Прізвище:

Ім’я:

По-батькові:

Місце роботи:

Посада:

Службова адреса :

Домашня адреса:

Вул.:

Буд.:

Кв.:

Місто:

Індекс:

Обл.:

Тел.(з кодом міста):

Факс:

Моб.:

e-mail:

          РЕЄСТРАЦІЙНИЙ ЗБІР (відмітьте, будь-ласка необхідне « √ »)

Оплату здійснено	до 10 вересня, 2011		після 10 вересня, 2011		на конференції
За два дні		€130		€140		€ 150
За один день (вкажіть дату)		€ 80 ___________		€ 90 ___________		€ 100
		(вкажіть дату)		(вкажіть дату)
За майстер-клас VDW (8 жовтня)		€ 80 ___________		€ 100 ___________		€ 120
		(вкажіть зміну)		(вкажіть зміну)

На лекційну програму для членів УЕА знижка - 20 євро від вартості реєстраційного збору,

для студентів та лікарів-інтернів - 30 євро.

Знижки дійсні тільки при наявності посвідчення.

Увага! Групи на майстер-клас формуються виключно за попереднім бронюванням місця за телефонами Секретаріату.

ФОРМИ ОПЛАТИ

Банківський переказ, безкоштовний для одержувача платежу, на рахунок –

ФО-П Савенко Олена Анатоліївна, р/р № 2600994694,

ВАТ „Райффайзен Банк Аваль” м. Київ, МФО 380805, Ідентифікаційний код - 2832409989.

Призначення платежу - за участь у конференції П.І.Б.

Платежі приймаються виключно в гривнях за курсом НБУ на день оплати.

КОМПЛЕКСНИЙ ОБІД У РЕСТОРАНІ ГОТЕЛЮ (відмітьте, будь-ласка необхідне « √ »)

6 жовтня		100 грн. сплачую разом з реєстраційним збором
7 жовтня		100 грн. сплачую разом з реєстраційним збором

До вартості конференції входять:

лекційна програма, сертифікат УЕА, перерви на каву/чай, інформаційний портфель, святковий фуршет.

ВІДМОВА ВІД УЧАСТІ У разі відмови від участі після реєстрації до 10 вересня,

буде утримано 25 % реєстраційного збору, після 10 вересня – сума не повертається.

КУЛЬТУРНІ ЗАХОДИ (святковий фуршет 6 жовтня о 20:00)

ПРОЖИВАННЯ (просимо Вас зарезервувати проживання самостійно). Ціни вказані на 30.06.2011 р.

Ціни дійсні тільки для учасників конференції.

Назва готелю	Категорія номеру	При проживанні 1 особи (грн.)	При проживанні 2-х осіб (грн.)
„Козацький стан”
Телефони для резервації:	Single Room Одномісний номер	600,00	760,00
(044) 585-11-65	Twin Room Двомісний номер	760,00	880,00
(044) 585-11-63	Suite Напівлюкс	1200,00	1320,00
(044) 585-11-62	Lux Люкс	1320,00	1440,00
Факс (044) 585-11-64 reservation@kstan.com.ua	Extra Bed Додаткове місце в номері	200,00	200,00

Учасник вважається зареєстрованим після представлення в СЕКРЕТАРІАТІ цієї анкети та оплати за участь у конференції.

Прохання залишити собі копію заповненої Вами анкети.

Дата:

Підпис: